一种儿童常见的实质性肿瘤,主要起源于肾上腺,但也可起源于肾上腺外的交感神经的其他部分,包括腹膜后或胸部. 约75%的神经母细胞瘤患者在5岁以下.某些患者有家族倾向性.大约65%的肿瘤起源于腹部,15%~20%起源于胸部,其余15%起源于不同的部位例如颈部,骨盆等.原发于中枢神经系统的神经母细胞瘤极少见.许多神经母细胞瘤产生儿茶酚胺,可测得患儿尿中儿茶酚胺分解产物浓度升高.神经节瘤一般发生于成人,是一种充分分化的,良性的,不同于神经母细胞瘤的肿瘤.症状,体征和诊断 症状和体征取决于肿瘤的部位和病期,如腹部肿块,或由于胸腔肿瘤造成的呼吸困难.偶尔症状和体征是有肿瘤转移而引起,如由于肝转移致肝脏肿大;由于骨转移而骨骼疼痛;或由于骨髓转移致面色苍白(贫血),皮肤出血点(血小板减少症)和白细胞减少症.可发生肿瘤内出血或坏死,腹部肿瘤可能超过中线.其他少见的转移部位有皮肤和脑.患儿偶尔会表现出类新生物综合征如斜视-眼震颤-肌阵挛,水样泻,或高血压.由于肿瘤直接浸润脊髓也可表现出局部的神经系统缺陷症状. 诊断性检查包括超声波和CT探查原发肿瘤的性质和范围.以下检查用于可评估转移病灶:从多个部位抽取骨髓检查,骨骼探查,骨扫描,CT,有时还可用 131I金属碘苯胍扫描.>65%的病人,尿香草扁桃酸(VMA)升高;同时伴有高香草酸升高者占90%以上.虽然单次的尿液检查通常已足够,但收集24小时尿液也有价值.当肿瘤切除后,应取部分肿瘤作DNA指数(定量地测定染色体含量)和MYCN原癌基因扩增分析. 鉴别诊断包括Wilms瘤,肾脏肿块,横纹肌肉瘤,肝细胞瘤,白血病以及起源于生殖系统的肿瘤.预后和治疗 局限性原发性肿瘤的手术切除能提供最好的治愈机会.患儿1岁以下,疾病早期和MYCN原癌基因扩增缺失则预后较好.对大龄患儿(如>1岁)和疾病晚期的患儿常需要进行化学治疗.疾病晚期需要使用化疗药物(如长春新碱,环磷酰胺,阿霉素和顺氯氨铂)以及放射治疗.
一、先天性肾积水(Hydronephrosis)[概念]先天性肾积水是小儿较常见的泌尿系畸形,是指由于先天性肾盂输尿管连接部梗阻所致肾积水。[发病率]1/1000,男〉女,左〉右,双侧也不少见。也可发生于孤立肾。[病因]肾盂输尿管连接处狭窄最多见,约占85-90%。肾盂输尿管连接处瓣膜,内在形成活瓣样结构引起梗塞(呈息肉样)。高位输尿管,正常情况下,输尿管起始部位于肾盂的最低处,以利尿引流,若输尿管位置高,也造成折角或活瓣作用,尿引流不畅,造成肾积水。有的认为输尿管高位与PUJO并存,因有积水存在,肾下极下下盏扩张相对输尿管高位。迷走血管压迫,占第二位,是由肾动脉分之或腹主动脉分支,直接供应肾下极。此血管压迫PUJ造成梗阻,多数是大孩子,积水相对轻。输尿管起始部扭曲,摺叠。[临床表现]1.腹部肿块:可一侧,可双侧,大小不等,界清,光滑,囊性,偶有时大时小。2.腰腹部疼痛:因肾脏扩大,包膜牵拉,呈顿痛。大量引水后,可诱发腹痛,可能绞痛。3.血尿:肉眼血尿少见,镜下血尿多见。4.泌尿系感染:发热,脓尿。但尿常规可能正常。肾穿刺抽出脓尿。5.胃肠道功能紊乱:恶心,呕吐,由于腹膜后包块刺激所致。6.双肾积水,孤立肾积水:严重者,晚期可出现氮质血症。7.肾破裂,多为外伤所致。[诊断和鉴别诊断]仔细询问病史,认真查体结合辅助检查可以明确做出诊断。[辅助检查]1.超声:无损伤性,同时可分辩出积水的程度,测肾实质的厚度等。2.静脉尿路照影:正常情况下3-7分钟显影,肾积水时随积水程度的加重,可能显影迟延。形态上有几种表现形式:①轻度积水,肾盏扩张,杯口消失;②肾盏呈串珠样改变或棉团状改变;③肾盂肾盏明显扩张;④显影极但或不显影。(不是无功能)3.核素检查:(1)放射性核动态显像,(2)同位素肾图和利尿同位素肾图。4.CT及MRU可明确积水的程度。[治疗及诊断]凡是明确诊断(肾盂输尿管交界部狭窄)肾积水,并可见明显积水者均应手术。手术目的:消除梗阻,尽量保存肾功能。除了患肾失去功能﹑脓肾者均应保留肾功能。最佳方式:离断式肾盂输尿管成形术手术。双侧者,条件允许时可同时作。对轻度肾积水B超集合系统分离1-1.5CM,定期随诊,有加重趋势,手术。产前B超,发现肾积水,生后复查B超,对明显积水应及早手术。对轻度积水随诊,一部分消失,一部分加重者再手术。二、先天性巨输尿管先天性巨输尿管又称为原发性巨输尿管症,是由于输尿管末端功能性梗阻,致使输尿管肾盂扩张,而病变部位(输尿管远端)尚没有发现任何器质性梗阻。本病多为单侧,也可双侧同时发病。男孩多于女孩,胎儿期超声即可发现肾盂积水,生后复查超声发现输尿管扩张。[临床表现]1.腹部包块,位于中下腹,为输尿管扩张、积水所致。2.尿路感染,年龄稍大的儿童可诉说腰部、腹部不适。3.消化道症状,恶心、呕吐等。4.婴儿多为产前超声检查发现肾积水,生后超声随访发现输尿管扩张。[辅助检查]超声检查静脉肾盂造影CT、MRI[治疗方法和手术指症]临床症状反复发作,肾积水加重,肾功能恶化或有明显输尿管梗阻者需手术治疗。手术方法:输尿管膀胱移植术。三、尿道下裂尿道下裂是男性下尿路及外生殖器常见的先天性畸形,是因前尿道发育不全而导致尿道外口位置异常。[发病率]尿道下裂是小儿泌尿系常见的先天性畸形,其发病率约为8/1000,冠状沟型尿道下裂约占87%,阴茎体型占10%,而严重的如阴茎阴囊型及会阴型仅占3%。中国医科大学盛京医院平均每年收治尿道下裂患儿300余例,占小儿泌尿外科病人的30%。[临床表现与分型]尿道下裂其基本解剖学特征为:尿道外口位置异常,阴茎下弯于腹侧,包皮异常分布与系带缺如。阴茎下弯的主要原因是:①尿道口远端尿道板纤维组织增生及尿道周围海绵体本身纤维化;②阴茎体部尿道腹侧皮下各层组织缺乏,由此导致阴茎海绵体背、腹两侧不对称,产生阴茎下弯。阴茎包皮的异常分布,是因阴茎腹侧包皮未能在中线融合,使阴茎腹侧中央呈"V"形皮肤缺损,而在阴茎背侧包皮呈帽状堆积,呈"头巾状"。尿道下裂的分型是以尿道外口的位置为原则,通常可分为四型;冠状沟型(包括阴茎头型)、阴茎体型、阴囊型及会阴型。而目前更多分为三度六型。Ⅰ度:阴茎头型、冠状沟型;Ⅱ度:阴茎体型;Ⅲ度:阴茎阴囊型、阴囊型、会阴型。[诊断与鉴别诊断]诊断在查体时即可确定。但对重度尿道下裂如阴茎严重下弯、阴茎发育不良、阴囊对裂、伴双隐睾等患儿需与两性畸形儿相鉴别。主要依赖于如下检查:1.对部分病例应做染色体检查,以确定为男性。2.对疑为女假两性畸形者,应检查血睾酮(T)、促卵泡生成素(FSH)、促黄体生成素(LH)和尿17--羟、17--酮类固醇检查;进行腹部超声检查,以明确诊断。3.对上述检查仍不能决定性别时,必要时可做性腺活检。[术前准备]一般患儿应于生后不久即到医院就诊,以对患儿作出明确的诊断,除外两性畸形。针对患儿发育的具体情况设计治疗方案。对阴茎或阴茎头发育不良者,可在术前3--6个月用绒毛膜促性腺激素治疗一疗程(HCG 1000u每周一次,肌注连用10周)。可使部分患儿阴茎及阴茎头增粗增大。对重度尿道下裂,应经尿道口行逆行造影,以了解有无前列腺囊或苗勒氏管囊肿以及尿生殖窦等合并畸形。对有合并隐睾者,条件允许时可同时手术。[治疗原则与手术时机的选择]尿道下裂患者因存在尿道外口位置异常、阴茎下弯、不能站立排尿、痛性勃起及成年后不能生育等症状与体征,而必须手术治疗。治疗标准以充分矫正阴茎下弯、尿道外口在正常位置及阴茎外观满意,即能站立排尿,成年后能进行正常性生活为准。尿道下裂手术分两步骤,其一矫正阴茎下弯,其二尿道成形。可分期手术,可一期完成。目前多趋于一期完成。但必须根据患儿的具体情况,若畸形严重,甚至合并阴囊对裂,多行两期手术。矫正阴茎下弯的要点是彻底去除或松解阴茎腹侧纤维索条,使固缩的海绵体自然膨胀。尿道成形方法很多,可采用膀胱粘膜法或口腔粘膜法,但手术打击较大,术后尿道狭窄、尿道瘘等合并症较多,已趋于废弃;阴茎皮肤、阴囊中缝皮肤可被采用,但若取材过广,在青春期后,尿道内有阴毛存在,可致尿道结石。而阴茎背侧过多的包皮与尿道口邻近包皮,具有取材方便、抗尿液刺激性强、血运丰富等优点,是重建尿道修复下裂的良好材料。但也不乏使用阴茎腹侧皮条或阴茎中缝皮瓣及阴茎、阴囊中缝双皮条之方法。尿道外口成形,以龟头正位开口为准,最次不能低于冠状沟水平,否则影响站立排尿。目前尿道下裂手术治疗方法有200多种,但因其术后并发症多,术后效果不满意,尚无统一公认的术式为广大医师所接受。在考虑患儿具体情况的同时,也考虑医师掌握术式情况,以最终达到满意治疗效果为准。手术年龄国外多主张尽早完成尿道下裂修复手术,普遍认为6--18个月左右为宜,以利患儿的身心健康。但尿道下裂的修复是对医生技术水平要求很高的一类手术,由于医疗技术水平以及手术医生的操作经验不同,目前在国内尚无统一的认识。以作者经验,就诊时最好选择专业的小儿泌尿外科医生来完成,应有完善的小儿麻醉及监护设施。手术可在生后几个月内进行,但因患儿小抵抗力差,阴茎包皮菲薄,术后容易出现并发症或导致手术失败,因此,国内外小儿泌尿外科医生还很少选择在一岁以内进行此类手术,而年长儿又可能因阴茎勃起不但增加患儿的痛苦、由于毛囊发育增加感染机会、而且影响重建尿道的愈合。一般情况下,多数选择2-3岁手术,这样既不影响孩子学前教育,也不影响孩子的身心健康。最迟也要在学前(6岁)完成手术。[麻醉]全麻、硬膜外麻醉或骶管麻醉。[体位]仰卧位。[术中及术后处理]1.术中均采用无损伤器械,如眼科小剪刀,05毫米尖镊子,即血管吻合持针器等,缝线为6--0或7--0无损伤可吸收线,如Dexon线。2.尿管依患儿年龄及阴茎发育情况采用8--12多侧孔硅胶导尿管,植入膀胱2--3厘米。术后可口服解痉剂及镇静剂,以减少患儿对尿管不耐受或膀胱痉挛至尿管周围渗尿,而影响重建尿道的愈合。对于尿管周围渗尿严重或重型尿道下裂(即成形尿道较长者)应采取耻骨联合上膀胱穿刺造瘘,引流尿液。术后7--10天拔尿管,若有膀胱穿刺造瘘的,拔尿管后闭造瘘管,排尿良好者,再拔造瘘管。3.术后阴茎包扎采用弹性良、透过度高的敷料,如尼龙沙条、硅泡沫敷料或多层纱布敷料加压包扎,其作用一,加压止血及防止包皮肿胀;其二有弹性使包皮肿胀有膨胀余地;其三外用抗生素滴剂可渗透至切口,或有渗出液、渗血、脓性分泌物可透至纱布外。一般术后4天后根据切口情况拆除纱布,无感染征象的可7天拆除。4.术后随访:术后2--4周随访一次,医生了解一下患儿排尿情况,若患儿切口瘢痕重、排尿线细,根据情况,指导患儿必要时扩尿道,若出现尿道狭窄,扩张尿道不缓解的,有再手术可能。四、尿道瓣膜尿道瓣膜是先天性下尿路梗阻的最常见原因。小儿依其梗阻的严重程度不同,而表现不一。有的新生儿期即可出现排尿费力、尿淋漓,甚至急性尿潴留等,更严重者,新生儿期即可出现呼吸窘迫综合征、呼吸困难、泌尿系感染、尿毒症、离子紊乱等,而致死。大多患儿岁年龄增长主要症状是排尿困难,尿线细、无力、尿淋漓及充盈性尿失禁。有的长期尿潴留至膀胱输尿管返流,甚至肾盂肾盏扩张。目前由于超声诊断技术水平的不断提高,对于胎儿双肾积水伴双侧输尿管扩张要由其注意此病。根据尿道瓣膜的位置分为前尿道瓣膜和后尿道瓣膜。前尿道瓣膜较少见,并常合并尿道憩室。后尿道瓣膜常位于精阜附近,瓣膜近侧尿道扩张,膀胱颈肥厚,有小梁和假性憩室形成。尿道瓣膜的治疗原则是解除梗阻、控制感染、保护肾功能。手术方法很多,如经尿道瓣膜切除术、耻骨联合上经膀胱后尿道瓣膜切除术、会阴部切开尿道瓣膜切除术、经内窥镜激光后尿道瓣膜切除术等。目前最为首选的方法是经尿道电切镜瓣膜切除术,此法效果确切,损伤小,而为广大医生及患者所接受。尿道瓣膜小儿术前病情较重,离子紊乱或肾攻不全,又因小儿尿道较细,术后常出现尿道狭窄等并发症。因此要有为注意。[术后并发症]1.肾功受损加重,甚至肾功衰竭,其一是由于术前准备不充分,严重的尿路感染为控制;酸碱失衡未纠正;在肾功衰竭的情况下进行手术。其二是术中麻醉及手术的打击,尤其是麻醉时间长或经手术切开瓣膜切除,对患儿打击最大,加重肾功损害。另外术后引流不畅,尿液返流加重,同时加重尿路感染,加重肾功衰竭。如何预防,即与上述相对应,充分的术前准备;尽量减少手术的时间,减轻手术的打击;术后保持引流管的通畅;继续纠正水电解质失衡,复查肾功;应用有效抗生素。2.术后尿道梗阻,排尿困难,往往是由于瓣膜切除不彻底(尤其是经尿道镜电切法)或是尿道受损后所致瘢痕性狭窄。预防措施:①尽量彻底切除瓣膜;②术中操作要精细、要轻柔;③经尿道切开切除瓣膜时,要尽量避免损伤周围尿道,缝和尿道要对合良好,避免缝合过宽,造成切缘内翻,致尿道狭窄。术后要保证尿管留置两周。若有排尿困难者,可定期行尿道扩张术。3.非尿道梗阻致排尿困难者,可能为神经性膀胱等其它原因,应进一步行尿流动力学及尿路造影等检查,加以鉴别及治疗。4.尿道瘘,可能是由于电切操作不当损伤所致,或时经尿道切开手术后感染,切口愈合不良所致。预防:①采取电切者,要避免在6点出电切,并且在夹住瓣膜后再启动电流切割瓣膜。②经会阴切开者,要操作精细,减少出血,缝合准确,避免术后感染。五、尿道外口狭窄尿道外口狭窄可分为先天性和后天性。且以后者居多。主要是因局部外伤或炎症所致。临床表现为尿线细,甚至排尿困难,时间长可致尿潴留、膀胱输尿管返流、充溢性尿失禁等,严重者导致上尿路的扩张积水、感染等。治疗可先性尿道外口扩张术,若不能好转,尿道外口瘢痕重,应行尿道外口成形术。六、隐睾隐睾是指睾丸未能按照正常发育过程从腰部腹膜后下降达阴囊底部。其早产儿发病率为30%,新生儿为4%,1岁时仅为0.66%。这表明新生儿生后睾丸仍有下降可能。隐睾常伴有不同程度的发育不全,如体积明显小于对侧、质软;有的病例伴有附睾发育不良,于睾丸分离或附睾头与输精管分离或缺如。就睾丸本身主要是曲细精管的病变,如曲细精管的较少,周围胶原纤维增生,精原细胞减少。近年来研究表明,隐睾的上述病理改变从2岁起就有明显改变,5岁以后明显加重。因此目前认为,隐睾的手术应在1岁以后,2岁以前最为适宜,可提早,不可过晚。[病因]1.内分泌失调:妊娠6-7个月母体血液中促性腺激素含量增高,其刺激了睾丸激素的分泌,胎儿睾丸的下降与母体血液中的促性腺激素有关。母体促性腺激素不足,可影响睾丸正常下降。生后促性腺激素治疗,可能使睾丸下降。2.睾丸本身发育不良或存在某种缺欠。可能为睾丸对促性腺激素不反映;可能为精索发育障碍;可能为睾丸发育不良,体积小、质软、精索细、输精管短等。3.解剖上的机械障碍。睾丸与腹膜粘连,腹股沟管过窄,皮下环过紧,阴囊入口处脂肪填塞等。[临床表现]隐睾可发生于双侧或单侧,单侧多见,右侧略高于左侧。一般无自觉症状。主要为患侧阴囊空虚,检查不能触及睾丸。于患侧腹股沟可能触到包块,不能牵到阴囊,也可能触不到包块。患侧阴囊扁平。[并发症与伴发畸形]1.精神创伤患儿自己随年龄增长而产生自卑心理。尤其对不育的忧虑会更加痛苦。早做手术可减轻这种压力。2.不育目前已证实睾丸受温度的影响很大,在腹腔或在腹股沟内都可使曲细精管发生退行性变。长期高热的病人也有同样的变化。在解剖上隐睾之睾丸常与附睾、附睾与输精管分离,即使成年后能产生精子,也不能输送出去。双侧隐睾的成年人,无论精液分析或睾丸活检均未发现正常精子,因此没有生育能力。单侧隐睾的生育能力主要取决于对侧睾丸的生精能力。3.鞘突未闭发生率极高。即隐睾常合并腹股沟斜疝或鞘膜积液。4.睾丸损伤睾丸位于腹股沟管内或耻骨结节附近,表浅,易发生直接外力损伤。5.睾丸扭转睾丸未降至阴囊,在腹股沟内上下活动,发生扭转的几率明显高于阴囊内睾丸。6.睾丸恶变睾丸肿瘤发生隐睾者占8-15%,发育不良睾丸恶变几率更高。手术将隐睾放入阴囊不能防止以后恶变,但较容易被发现。7.伴发其它畸形如尿道下裂。[诊断与鉴别诊断]大多数从查体即可确定。但须与下列情况鉴别。1.睾丸回缩小儿提睾反射比较活跃,睾丸质量又小,提睾肌收缩可将睾丸提至腹股沟内,但查体或热敷后,可将睾丸推至阴囊内。此种情况,小儿随年龄增长,睾丸重量逐渐增加,当其克服提睾肌力量时,睾丸可达阴囊底。2.睾丸异位睾丸下降至阴囊以外部位。如耻骨部、会阴部、对侧阴囊。对不可触及的隐睾还应做些其他辅助检查,常做彩超。对不可触及的隐睾可能为腹腔型隐睾、睾丸发育不良、或睾丸缺如,此种情况也应做手术以确定睾丸的有无,以防以后恶变而不知情。[手术指征]1.先天性隐睾,最佳手术事迹为1--2岁之间;2.先天性隐睾经激素治疗1--2个疗程无效者;3.先天性隐睾合并斜疝者或鞘膜积液者;4.医源性或外伤性隐睾;5.睾丸回缩经激素治疗无效者。[禁忌症]1.智力障碍者,但轻度智力低下这亦应手术治疗;2.青春期后的单侧隐睾,无论是腹腔型还是腹股沟型,此时睾丸已有明显的损害,基本上无生精能力,因此大多数行睾丸切除术。[术前准备]1.术前检查:术前应仔细查体,约80%隐睾可触及,其余20%为初步到睾丸,对这一部分,近些年,采用超生、CT或磁共振进行辅助检查,但因其假阳性及假阴性率较高,也不能对睾丸位置或睾丸缺如做出准确判断,因此手术仍是最直接的判断手段。由于腹腔镜的开展,其对睾丸位置的判断、睾丸缺如的判断还是很准确的。只是目前开展得尚不太普遍。2.术前治疗:因胚胎时睾丸下降与母血液中的促性腺激素有关。母体促性腺激素不足,可影响睾丸的下降。因此术前应用促性腺激素,可能使部分隐睾降至阴囊内或有不同程度的下降;或者通过激素治疗使精索有一定增长,而利于手术松解;同时也促进睾丸的发育。我们采用的是绒毛膜促性腺激素(HCG),每周1000单位,肌肉注射。10次为一疗程,术前应用1--2疗程。经HCG治疗,使睾丸下降或部分下降者约为30%。过量使用有导致骨骺早闭的可能。也有报道应用黄体生成素释放激素(LHRH)。为鼻喷给药,无任何痛苦。但疗效报告极为悬殊。3.睾丸固定术:隐睾的手术方法很多,我国普遍采用的有两种方法,一是,1931年Cabot和Nesbit介绍的睾丸牵引固定法,此法将丝线穿过睾丸并引出阴囊,用橡皮筋或粗丝线固定在大腿的内侧。这样做容易使医生对精索游离不够充分,而用线或橡皮筋勉强牵引,使在拆除牵引线后睾丸有回缩;更严重的是,本来拉长的睾丸动脉就有一定张力,管腔变窄,血管痉挛,管腔更窄,最后导致睾丸血运障碍,造成睾丸进一步萎缩。因此建议此法应该摒弃。二是,Laltimer于1957年介绍的肉膜囊睾丸固定术,此法为当今国内外所采纳。它主要是强调手术过程包括:分离提睾肌、横断鞘状突并游离至高位结扎、并沿精索血管于腹膜后走形游离,远侧可断睾丸引带,然后在固定睾丸。作者观察,经过这几个步骤,可延长精索5厘米,前三步骤,每一步可延长1--2厘米,而且从腹膜后游离效果最为明显。断睾丸引带并不能延长精索,只是其短可能妨碍睾丸固定于阴囊底。此法大多数可使睾丸在无张力的情况下置入阴囊并固定于阴囊底。七、精索静脉曲张精索的蔓状静脉丛扩张、伸展、弯曲称为精索静脉曲张,它是男性科的常见病。精索静脉曲张的发病率占男性人群的10-15%,占不育男性人群的21-41%。在1岁以前的儿童中也有一些散发病例。其发病率在10-14岁之间逐渐升高,10岁为6%,13岁达13%,到19岁达16.2%,和健康成人的发病率一致。精索静脉曲张大多发生于左侧,其次为双侧,右侧发病最少见。[病因]精索静脉曲张分为原发性和继发性两类。继发性者少见,由腹腔、盆腔、腹膜后肿瘤、迷走血管压迫和髂静脉阻塞等疾病引起。原发性精索静脉曲张多发生于左侧,大多认为其发病与解剖学特征有关。1.左精索静脉呈直角进入压力很高的左肾静脉系统;2.精索内静脉瓣膜缺乏或功能不全;3.精索包膜萎缩或松弛影响血液回流;4.左肾静脉位于主动脉和肠系膜上动脉之间,这两支动脉似胡桃钳压迫左肾静脉而导致精索静脉曲张;5.Treit'z韧带也可能对左肾静脉产生压迫作用;6.左髂总动脉压迫髂总静脉也使精索静脉的侧支回流受阻导致精索静脉曲张。[病理和病理生理]由于精索静脉曲张使睾丸局部温度升高,睾丸的血液循环障碍,肾和肾上腺的激素物质以及毒性代谢产物随着精索静脉逆流进入睾丸均影响睾丸的结构和功能。患儿成年后可出现精液参数异常,导致不育。[临床表现]轻者表现为无症状的阴囊肿大,重者有阴囊坠胀感,向腹股沟和会阴放散,行走站立过久加重,平卧时症状减轻或消失。患侧阴囊较对侧低垂,表面凹凸,蚯蚓状迂曲,当平卧或头低足高位时可自行消失。于阴囊上部可摸到团索状曲张的静脉。超声检查可见患侧睾丸缩小,并可测出精索内静脉增粗。[治疗]1.手术适应症和手术年龄:目前手术是治疗精索静脉曲张不育症的主要方法,少年儿童精索静脉曲张主张早期诊断、早期手术治疗。2.手术方式:目前儿童多采用精索内静脉高位结扎术八、鞘膜积液睾丸的大部分有鞘膜包裹,脏层与壁层之间形成固有鞘膜腔,里面常有少量浆液,使睾丸可以自由滑动。如鞘膜腔内液体积留过多,即成鞘膜积液。此外,在腹股沟内环以外腹膜鞘突的残留部分也可积留液体形成不同类型的鞘膜积液。足月男婴鞘膜积液的发病率为6%,大部分鞘膜积液在1岁前可自行吸收。[病因]在胚胎发育早期,下腹部腹膜形成一突起进入腹股沟并延伸至阴囊底部,称为鞘突管。腹膜鞘状突闭塞过程出现异常,保持开放,腹腔液经闭合异常的鞘突管在某一水平积聚,形成临床所见的鞘膜积液。[分类]据未闭鞘状突管所在部位分为两类:精索鞘膜积液:鞘状突管在睾丸上极已闭,仅精索部鞘状突管与腹腔相通。睾丸鞘膜积液:鞘状突管全程未闭,腹腔液体经精索部鞘状突管流注睾丸鞘膜腔。[临床表现]一般无全身症状,在阴囊及腹股沟区出现局部肿块,无疼痛,增长缓慢,较大者可有坠胀感。常有活动后有增大,晨起可有萎瘪。新生儿鞘膜积液,如在发育过程中鞘状突管自行闭塞,鞘膜积液亦随之消失。[诊断]查体:阴囊或腹股沟部肿块呈囊性,透光试验阳性,无蒂。睾丸鞘膜积液扪不清睾丸。辅助检查:B超检查可明确诊断。[鉴别诊断]1.腹股沟斜疝:不透光、上极边界不清、如无嵌顿极易还纳入腹腔。2.睾丸肿瘤:实质性、透光实验阴性、无压缩性[手术治疗]1岁以内有自行消退可能,不急于手术,小儿2-3岁肿物仍不消失,可行手术治疗。但张力较高,可能影响睾丸血运,则手术不受年龄限制。手术方法:鞘膜积液根治术。九、睾丸扭转睾丸扭转是小儿常见的腹股沟阴囊急症之一。正常情况下,睾丸在阴囊内的位置是相对固定的。如果鞘膜的脏层覆盖整个睾丸、附睾,甚至精索的远端,这样增加了睾丸在鞘膜腔内的活动度,相对增加不稳定性,临床上也常见睾丸附睾与精索末端之间发生扭转;另外一种情况,即是附睾与睾丸分离,其间仅有少许膜状结缔组织连接,而发生睾丸扭转。上述两种情况为鞘膜内扭转。多于儿童及成人,以12--18岁居多。还有部分病例扭转发生在腹股沟精索部,成为精索扭转或鞘膜外扭转,机理不清。但临床上常见新生儿及隐睾患儿,推测是否因睾丸刚降入阴囊,精索与周围组织疏松而发生;隐睾者,则睾丸上下活动度大,也为不稳定因素,而发生鞘膜外睾丸扭转。怀疑睾丸扭转者或对发生阴囊、腹股沟部肿痛而不能除外睾丸扭转者,应尽早手术探查。不应为鉴别诊断等花费过多时间。因睾丸扭转与扭转的度数、扭转时间的长短事关重要,有报道扭转发生6小时睾丸既已完全坏死。而使患儿痛失睾丸。近些年来,彩色Doppler超声检查可以了解睾丸内血流。对诊断有很大的帮助。同时也可以对睾丸炎及附睾炎加以区别,但不能完全取决于此项检查,因假阳性及假阴性的不少见十、睾丸附件扭转睾丸附件有睾丸附件、附睾附件及输精管福建之分,其中以睾丸附件为多,发生扭转的机会亦多。睾丸附件扭转常发生于青少年,其临床症状为突发性睾丸疼痛,有时与睾丸扭转不宜区别。若可以明确鉴别,诊为睾丸附件扭转可经非手术治疗10天左右治愈。若不能与睾丸扭转相鉴别,应做手术探查。十一、睾丸肿瘤小儿睾丸肿瘤据国内外报道目前发病率有增加趋势,占小儿实体肿瘤的1--2%。在小儿睾丸肿瘤中,以卵黄囊瘤最为常见,其次为睾丸畸胎瘤。其中卵黄囊瘤还有许多不同的命名,如睾丸胚胎癌、内胚窦瘤、透明细胞癌、睾丸母细胞瘤等。睾丸畸胎瘤有良恶性之分,恶性的和卵黄囊瘤则行睾丸肿瘤切除术。良性畸胎瘤目前已有报告可单纯行肿瘤切除术。[术前准备]对于小儿睾丸肿瘤无论是卵黄囊瘤还是睾丸畸胎瘤均应行下列检查,以对良恶性做术前的初步判定。1.血清甲胎蛋白(AFP)一般在卵黄囊瘤和恶性睾丸畸胎瘤时,绝大多数AFP明显升高,成熟型畸胎瘤可能正常。2.彩超检查睾丸彩超可分辨出肿瘤大小,通过回声来判断肿瘤质地、血流情况,以了解肿瘤的血运。一般恶性肿瘤是血运多较丰富,另外还可查腹股沟、腹膜后超声,以探查是否有肿大的淋巴结等。3.胸部摄片、CT检查等,注意有无肺部转移或炎症、腹膜后肿大淋巴结等。十二、隐匿阴茎隐匿阴茎是一种先天性外生殖器畸形。其特征为阴茎隐匿于皮下,外观短小,包皮口与阴茎根距离短,而阴茎体发育正常。[病因]1.阴茎皮肤没有正常附着于深层筋膜,而呈松弛状态,致使阴茎隐藏于阴茎皮肤中。2.肉膜筋膜发育不良,失去弹性,进而限制阴茎的伸展,可能也是引起本病的原因之一。3.肥胖的年长儿及青少年,下腹部尤是耻骨联合前脂肪堆积,而使阴茎呈隐匿状。如能上翻包皮暴露阴茎头可不必手术,隐匿阴茎随年龄增长逐渐好转。[治疗]手术目的为扩大包皮口,暴露阴茎头。禁忌作包皮环切。十二、包茎包茎指包皮口狭小,使包皮不能翻转暴露阴茎头。在小儿,包皮可以保护阴茎头以及尿道口,防止因尿布摩擦而引起擦伤和溃疡。因此,小儿包皮过长是一生理现象,而非病理现象。包茎分为先天性包茎和后天性包茎。[先天性包茎]大多数新生儿常常伴有包皮口的相对狭窄,使包皮不能翻转显露阴茎头,即先天性包茎。仅有4%的新生儿包皮能够完全翻转。3-4岁时由于阴茎及阴茎头的生长和包皮下上皮碎屑逐渐堆积,加之阴茎间断性勃起,包皮口逐渐扩大,包皮可自行向上退缩,外翻包皮可以很容易显露龟头。3岁时约90%的包茎自愈。17岁以后仅不足1%有包茎。[后天性包茎]多继发于:强行上翻包皮,包皮口撕裂,瘢痕愈合;由尿布疹引起反复发作的包皮炎症;阴茎头包皮炎;包皮及阴茎头损伤。包皮环切术后,残留环形瘢痕形成并与阴茎头粘连。[嵌顿包茎]是包茎和包皮过长的并发症。当包皮翻至阴茎头上方时,未能及时复位,而导致嵌顿包茎。水肿的包皮翻在阴茎头的冠状沟上,在水肿的包皮上缘可见狭窄环。阴茎头呈暗紫色肿大。患儿疼痛剧烈,可有排尿困难,时间过长,嵌顿包皮及阴茎头可发生坏死和脱落。治疗:手法复位,若手法复位失败,行包皮背侧切开。[治疗]不主张过早强行翻转包皮,以免发生再次粘连以及包皮损伤导致继发性包茎。幼儿时期的先天性包茎,可将包皮反复试行上翻,以扩大包皮口。大部分小儿经此种治疗方法后,随年龄增长可治愈。[包皮环切适应症]包皮口有纤维性狭窄环;阴茎头包皮炎反复发作;5岁以后的包皮口狭窄,经试行手法翻转后包皮仍不能退缩而显露阴茎头;成年人的包茎,阴茎在勃起时仍然无法显露出龟头;包茎伴有膀胱输尿管返流。
睾丸横过移位( transverse testicular ectopia , TTE) 是一种罕见的先天畸形,小儿常常由于一侧隐睾及对侧腹股沟斜疝而于术中发现从而确诊,有人 指出Wolfian 管的融合和黏连出现过早,可能与TTE 的发生有关。也有人 认为不同的解剖因素,如引带错位、腹股沟管梗阻及脐管关闭过晚等均可发生睾丸横过移位,国外报道,约50 %睾丸横过移位伴苗勒管残留,并认为睾丸横过移位与苗勒管残存有关。Esteves将睾丸横过移位分为3 种类型: Ⅰ与腹股沟斜疝相关型; Ⅱ与苗勒管残存相关型; Ⅲ与苗勒管残存以外其他胚胎发育异常相关型。TTE 的术前诊断较难,多数患儿在术中得以确诊,亦有部分患儿因一侧不能触及睾丸的隐睾而行探查手术,术中未发现睾丸而诊断为一侧睾丸未发育,从而延误治疗。即使在睾丸正常侧触及到另一肿块时,也易误诊为精索鞘膜积液、附睾或睾丸肿瘤、性腺融合、肾上腺残余及多睾畸形。本病约40 %并腹股沟斜疝,65 %行疝修补术时确诊。所以对于一侧不能触及睾丸的隐睾患儿,应行双侧B 超检查或MRI检查。如发现正常侧另有肿物存在,应行腹腔镜手术探查以明确TTE 的存在。TTE的治疗方法与隐睾相似,即行睾丸固定术,但其术式繁多,应根据精索状况、睾丸位置高低不同情况决定,目前多采用改良Ombredanne′s 术,对于低位隐睾,可采用Wins-berg-White 术,该法成功率高,睾丸萎缩发生率低,疗效满意。高位隐睾常采用Fowler-Stephen′s 术,即精索血管高位结扎切断长襻输精管睾丸固定术。近年来,由于显微技术提高,用自体睾丸移植治疗横过移位的睾丸值得提倡。
国家卫生部在总结临床路径管理试点工作经验的基础上,结合县医院医疗实际,制定了肾结石临床路径(县医院版)。 一、肾结石临床路径标准住院流程 (一)适用对象。 第一诊断为肾结石(ICD-10:N20.0, N13.201) 行经皮肾镜碎石术(PCNL)(ICD-9-CM-3:55.0402)。 (二)诊断依据。 根据《中国泌尿外科疾病诊断治疗指南》(中华医学会泌尿外科学分会编著,人民卫生出版社,2007年) 1.病史。 2.体格检查。 3.实验室检查、影像学检查。 (三)选择治疗方案的依据。 根据《中国泌尿外科疾病诊断治疗指南》(中华医学会泌尿外科学分会编著,人民卫生出版社,2007年) 1.适合行经皮肾镜碎石术(PCNL); 2.能够耐受手术。 (四)标准住院日为≤10天。 (五)进入路径标准。 1.第一诊断必须符合ICD-10:N20.0, N13.201肾结石疾病编码。 2.当患者合并其他疾病,但住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时,可以进入路径。 (六)术前准备(术前评估)≤3天。 1.必需检查的项目: (1)血常规、尿常规; (2)肝肾功能、电解质、血型、凝血功能、感染性疾病筛查(乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等); (3)胸部X线平片、心电图。 2.根据患者病情可选择项目:腹部X线平片、泌尿系静脉造影、顺行肾盂-输尿管造影、泌尿系超声等。 (七)预防性抗菌药物选择与使用时机。 1.抗菌药物:按照《抗菌药物临床应用指导原则》(卫医发〔2004〕285号)执行。建议使用第一、二代头孢菌素,环丙沙星;明确感染患者,可根据药敏试验结果调整抗菌药物。 (1)推荐使用头孢唑林钠肌内或静脉注射: ①成人:0.5g-1g/次,一日2-3次; ②儿童:一日量为20-30mg/Kg体重,分3-4次给药; ③对本药或其他头孢菌素类药过敏者,对青霉素类药有过敏性休克史者禁用;肝肾功能不全者、有胃肠道疾病史者慎用; ④使用本药前须进行皮试。 (2)推荐头孢呋辛钠肌内或静脉注射: ①成人:0.75g-1.5g/次,一日三次; ②儿童:平均一日剂量为60mg/kg,严重感染可用到100 mg/kg,分3-4次给予; ③肾功能不全患者按照肌酐清除率制订给药方案:肌酐清除率>20ml/min者,每日3次,每次0.75-1.5g;肌酐清除率10-20ml/min患者,每次0.75g,一日2次;肌酐清除率<10ml/min患者,每次0.75g,一日1次; ④对本药或其他头孢菌素类药过敏者,对青霉素类药有过敏性休克史者禁用;肝肾功能不全者、有胃肠道疾病史者慎用; ⑤使用本药前须进行皮试。 (3)推荐环丙沙星静脉滴注:100-200mg/次,一日2次,缓慢静脉滴注,滴注时间不少于30分钟。 2.预防性用抗菌药物,时间为术前0.5小时,手术超过3小时加用1次抗菌药物;清洁-污染手术预防用药时间亦为24小时,必要时延长至48小时。 (八)手术日为入院第≤3天。 1.麻醉方式:硬膜外麻醉或全麻。 2.手术方式:经皮肾镜碎石术(PCNL)。 3.术中用药:麻醉用药,术前半小时应用抗菌药物。 4.输血:必要时。 (九)术后住院恢复≤7天。 1.必须复查的检查项目包括血常规、尿常规;根据患者病情变化可选择相应的检查项目。 2.术后抗菌药物应用:按照《抗菌药物临床应用指导原则》(卫医发〔2004〕285号)执行。 (十)出院标准。 1.一般情况良好。 2.肾造瘘无漏尿。 3.D-J管位置正常。 (十一)变异及原因分析 1.术中、术后出现并发症,需要进一步诊治,导致住院时间延长、费用增加。 2.术后出现结石残留,需要进一步诊治,导致住院时间延长、费用增加。 3.术后原伴随疾病控制不佳,需请相关科室会诊,进一步诊治。 4.住院后出现其他内、外科疾病需进一步明确诊断,可进入其他路径。
发病率高,就诊率低 OAB严重影响生活质量,有些老年患者更是全天使用成人纸尿裤、尿垫等。患者多数选择限制饮水量、穿深色或宽松肥大的服装并减少外出。出门就惦记着先找厕所,绘制厕所分布图,乘坐飞机、火车等公共交通工具时选择靠近洗手间或出口的位置等。除了心理压力和精神紧张,更严重的是OAB还可引发如泌尿系感染、皮肤感染、性功能障碍、抑郁等多种相关疾病,甚至增加摔倒与骨折的风险。 “很多错误的认知导致不少OAB患者忽视了对该病的关注,使就诊治疗状况并不理想!307医院开设OAB管理门诊就是为了让更多的OAB患者了解疾病,方便就医,缓解OAB困扰。” 中国人民解放军307医院泌尿外科陈立军主任感慨地说。中国OAB患病率约为15.1% 。OAB患者人数排在所有慢性疾患的前10位之内,比糖尿病及消化性溃疡更为常见。2010年人口普查结果显示我国老龄化社会的加快发展,OAB患病率势将显著增高。OAB等泌尿疾病既是生理疾病也可能导致心理疾病,忽视治疗将给患者带来很大的生活困扰。OAB管理门诊将使得这些患者能更方便、快速地获得专业医护人员的诊治。 药物治疗仍为首选 目前OAB的治疗手段主要包括:生活方式的调整、行为训练、药物治疗和手术治疗等,其中药物治疗OAB是目前国际上应用最广泛的治疗手段,其主流药物为抗胆碱能药物,即M受体拮抗剂。ICS(国际尿控学会)理事,中国康复中心北京博爱医院泌尿外科廖利民主任指出,药物治疗能有效缓解患者尿急、尿频、急迫性尿失禁的困扰。据悉,多个国家的OAB治疗指南将托特罗定等M受体拮抗剂作为OAB治疗的一线用药选择。研究显示,托特罗定服用一周后即可见效,通常治疗三个月,但个别严重患者可能需要长期服药。托特罗定是全球销量第一的OAB治疗药物 。我国已将原研托特罗定缓释胶囊列入医保报销范围,减少了患者对费用问题的担忧。 男性OAB常被前列腺疾病掩盖 在临床上,OAB常伴发或继发于其它下尿路疾病,比如泌尿系统的感染、前列腺炎或者前列腺增生等,所以容易被忽略或误诊。
《男性学杂志》近日刊登一篇报告,称来自美国和全球其他地区的研究人员发现,手机所产生的射频电磁辐射可能降低男性精子数量,并破坏精子质量。 这些研究人员对人类和动物的精子进行了实验,人类精子实验主要包括两方面:一是将来自健康的非吸烟志愿者的精子暴露在电磁辐射下,二是将经常把手机揣在前面裤兜的手机用户的精子与没有把手机揣在前面裤兜用户的精子进行比较。实验结果显示,暴露在电子辐射下的精子的浓度、运动能力、体积和生存能力均有所下降。在动物精子实验中,研究人员将小白鼠放置在特殊的树脂玻璃笼子中,在笼子下方0.2英寸处放置手机。小白鼠每天接受手机辐射6个小时,4个月后研究人员发现存活的精子比例下滑了25%。而且这些精子容易粘在一起,从而降低了受精几率。 该结论并不是决定性的,加州大学伯克利分校公共卫生学院家庭及公众卫生中心主任乔尔·莫斯科维兹(Joel Moskowitz)博士称,这是一个复杂的课题,还需要进一步研究。 例如,目前还不清楚哪种手机或服务的危害更大,如GSM或CDMA。莫斯科维兹说:“如果进行更深入的研究,我们会得出更确切的结果,这样消费者也有更好的选择,如哪些手机或服务的危害更小。” 尽管目前还不清楚电磁辐射是如何影响精子质量的,但有一种理论是:当手机长时间揣在前裤兜里,所产生的热量会破坏精子。还有一种说法是,手机电子辐射穿透人体组织,与人体自身的电磁波形成干扰,从而导致精子异常。 莫斯科维兹称:“儿童、青少年、年轻人,尤其是孕妇应尽量避开手机电子辐射,对于经常将手机揣在前裤兜的用户,该研究结果也是一个提醒。”
早泄治疗新进展
给我们的临床医生实行“年薪制”吧! 医改的目的是解决老百姓"看病难,看病贵",让群众在医疗与保健过程中得到实惠。医生是实施医改的主要力量,医改现实目标和终极愿景的实现都离不开医生。所以,医改成功的关键是要调动医生的积极性。而要想充分调动医生的积极性,就必须建立一个科学合理的激励制度。有什么样的激励机制,就会有什么样的医疗行为,医生既是医疗"消费"的"操盘手",也是控制医疗消费的"主力军"。按病种付费,让医生从节约中受益,而不是从浪费中获利,这一出发点是正确的。但这种激励机制能否可行还是个未知数,如果医生为了"创收"把一个病人按疾病分类、分期医治怎么办?到头来医院收入不但不降,还有可能再攀新高,"看病贵"更难破解。那么,建立一个什么样的激励制度,才算得上科学合理,也才能实现"病人、医生、政府"三满意这一目标呢?笔者认为,必须解决医生的后顾之忧,不能再让医生"以患养医"。这就必须尽早制订科学合理的医生薪酬考核制度,也就是让医生不再想方设法诱导和"制造医疗消费"。目前,已被许多医药卫生管理界人士赞同的"医生年薪制"是解决医生后顾之忧比较切实可行的激励制度。推行"医生年薪制"后可根据在不同岗位上医生的职称、职务、工龄、工作量、技术难度、风险高低、病人认可度等综合因素,制定出科学合理的年薪标准。年薪工资实行一年一考核,对于严重违规违纪,或出现医疗差错及事故,或不能胜任本职工作者,在考核时要降低1~3个年薪档次,甚至取消其享受年薪制资格。对于少花钱、多看病、看好病、群众特别满意的医生,在考核时可提升一个档次。在诊疗过程中有发明、有创新,且得到社会认可的医生,在考核时可提升2~3个档次。另外,在年薪工资考核时,医生收入分配一定要向高责任、高风险、高技术的岗位倾斜。医生的年薪水平,应根据不同的省份、不同的地区、不同医院级别、不同工作岗位、不同风险程度等制定出切实可行的年薪标准,可借鉴国外与香港、澳门、台湾等地区经验,结合我国国情、财力、医生人数等来科学合理地制定医生年薪标准。为了缩小城乡差距,稳定基层医疗队伍,让基层医生脚踏实地在农村、在基层、在社区安心工作,全国医生的年薪标准差距不宜过大,可控制在1~5倍之间,因为过大差距容易产生逆反心理和对立情绪,不利于团结协作性比较强的医疗工作开展,更不利于引导医生下基层,也不利于我国人力资源合理配置。对于特别优秀,在医疗工作中作出特殊贡献的医生,可以考虑在年薪工资外,另行奖励。尽管实行年薪制对调动医生的积极性作用将会很大,但如果医院对所有医务人员均实行年薪制,也是不切实际的。因为年薪制人员范围太大,反而可能会失去激励作用。笔者认为,医院一线临床医生最有资格享受年薪制,因为他们每天都在与患者打交道,解决了后顾之忧,医生没有理由再去"过度医疗"(如果敢触"过度医疗"这条红线,年薪制工资必然取消)。由此,老百姓"看病贵"才能彻底解决。另外,对于临床医生的年度考核时,可以按照主任医师、副主任医师、主治医师、住院医师等不同职责量化各自的目标细则,比如主任医师主要考核解决疑难问题的能力、带教能力、创新能力、管理能力、为政府节约医疗资源能力等,同时考核论文、着作、专利、科研成果等。不再让专家忙着"抢病人"、"争手术"、"创收入"、"分奖金"。让专家们专心致志地攻克医学难题,毫无保留地搞好传帮带,一丝不苟地做好一个又一个手术,实实在在地为患者着想,一点不假地写好每一篇论文。而对于住院医生,则需重点考核各种医疗文件书写质量(如甲级病历率,处方合格率)、治愈率、合理检查率(分析检查阳性率)、合理用药率、误诊率、漏诊率、人均住院日、切口甲级愈合率、门诊人次处方额、次均住院费用等。实行医生年薪制,要体现"按劳分配、优劳优得"的分配原则,做到一流业绩与一流报酬相统一,医生收益与单位效益相协调,与患者的利益相合拍。让医生为老百姓提供简便、价廉、有效治疗的同时,也获得合法的阳光收入。如此一来,就会调动医生主动参与医改的积极性,走近医改的圆满愿景也就在必然之中。
中国新一轮医改正在以空前的态势如火如荼地展开。医药分开、管办分开、医院运行机制改革、取消药品加成、增设医事服务费、药事服务费、公立医院补偿机制改革、医生多点执业、鼓励多元化办医、建立家庭医生制度、多级医疗体系分诊……等等。 全国各地医改试点正在因地制宜、多个渠道、多个方位、多种形式地试图接近人们期待已久的同一个目标:患者就医不难不贵,医者仁心劳有所值! 然而,改革的举措无论从哪里入手似乎都不得不面对长期以来已经形成的残酷现实------一方面中国医生的合法收入普遍低得可怜,另一方面患者腰包里的钱却又时常被"洗劫"一空!医患关系紧张、袭医事件不断、医闹、回扣、大处方、大检查等等不健康医疗事件把医患双方持续地拖向了不可能"双赢"的歧途。 问题究竟出在哪里?是医患之间道德的缺失还是制度政策的缺陷?怎样提高中国医生的合法收入?又该怎样拯救患者对医生的信任危机?在这场关乎全民的医疗改革中,政府、医生乃至患者没有哪一方可以置身局外! 政府积极主导近十年来,中国政府致力于医疗卫生事业的努力可以说是举世瞩目。2003年在取得了抗击"非典"战役重大胜利,凝聚了民族精神的同时,一系列经验教训成为中国医疗卫生事业发展的宝贵财富。2004年一份名为《国家卫生服务调查》的报告显示:中国内地城市没有任何医疗保险的人口占44.8%,农村没有任何医疗保险的人口达到79.1%。民众"看病贵、看病难"等现实矛盾日渐突出。同年,我国启用世界最大的传染病与突发公共卫生事件网络直报系统,传染病疫情可在24小时内从基层医疗机构上报至卫生部。2006年2月,国务院出台《关于发展社区卫生的意见》,加强城市社区卫生服务体系建设。6月30日,国务院第141次常务会议决定成立由国家发改委和卫生部牵头,财政部、原人事部等部门参加的深化医药卫生体制改革部际协调工作小组——这标志着新一轮医改研究制定工作正式启动。10月,中共中央总书记胡锦涛在主持中共中央政治局第35次集体学习时强调,要实现人人享有基本卫生保健服务的目标,坚持公共医疗卫生的公益性质,深化医疗卫生体制改革。此后,中国医疗卫生体制改革的路径开始清晰。2007年10月,十七大把人人享有基本医疗卫生服务作为全面建设小康社会和构建社会主义和谐社会的重要奋斗目标之一,明确了今后十几年卫生改革与发展的重要任务和政策措施,为卫生工作指明了方向。2009年4月6日,《关于深化医药卫生体制改革的意见》和《关于医药卫生体制改革近期重点实施方案》制定发布,令人瞩目的新医改方案亮相。8月,《关于建立国家基本药物制度的实施意见》《国家基本药物目录管理办法(暂行)》《国家基本药物目录(基层部分)》出台,这意味着国家基本药物制度建立工作正式启动。2012年3月21日,国务院印发《"十二五"期间深化医药卫生体制改革规划暨实施方案》,提出到2015年,"个人卫生支出占卫生总费用的比例降低到30%以下,看病难、看病贵问题得到有效缓解。" 6月,《深化医药卫生体制改革三年总结报告》完成。报告指出,新一轮医改统筹推进五项重点改革,如期全面完成了三年医改各项任务。8月30日,卫生部、财政部等公布了《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》。开展大病保险,对城乡居民因患大病发生的高额医疗费用给予报销,目的是要解决群众反映强烈的"因病致贫、因病返贫"问题,使绝大部分人不会再因为疾病陷入经济困境。在中央政府医改大方向、大布局不断清晰和完善的同时,各地各级政府和卫生主管部门,也将医改付诸实施的步伐也在不断提速。北京:试点医药分开,取消15%的药品加成,药品按进价销售,同时取消延续多年的3、5、7和14元挂号费和诊疗费,增设医事服务费,按照医生职级不同,主治医师、副主任医师、主任医师到知名专家,医师服务费分别为42、60、80和100元,医保统一报40元。上海:"完善四个体系、健全八项支撑"所谓"四梁八柱"。探索和完善以家庭医生制度为基础的社区医疗卫生服务体系。广东: 制定"大病不致贫、中病常规治、小病靠平价" 的医改新目标。在广东全省深化医药卫生体制改革工作会议上,省委常委、副省长徐少华反复强调"以老百姓的利益为依归推动新医改"。在深圳,早在几年前就开始探索公立医院法人治理结构,不仅启动"医药分开、管办分开、政事分开"等规定动作并不断推进,而且"中医治未病医防保健体系"和"家庭医生责任制的社康中心"等自选动作也在精彩进行中。安徽:以实施基本药物制度为切入点,推行基层医药卫生体制综合改革,以破除"以药补医"旧体制,建立体现公益性、调动积极性的新机制为改革目标。通过统筹推进管理体制、人事、分配、药物、保障制度改革,逐步解决基层医药卫生体制机制问题,实现基层医疗卫生机构公益性的回归。医生声音"缺席"与政府主导的医改声音形成鲜明对比的是,来自医疗服务的提供者、医改的主角------医生的声音却存在着某种程度的缺失。这是个必须引起大家关注和解决的问题。"以老百姓的利益为依归推动新医改"没有错,这是我们追求的目标。同时,无法想象的是缺乏"医生主体"的声音和主动参与,医改能否最终给患者带来利益! 如何发挥医生的作用是一个重要的问题。是不是应该首先考虑医生的利益在新医改中不受损,医改本身才能持续?医改的结果最终要体现在医患关系中,医生提供服务质量的好坏,不但关系到对患者的医疗服务水平,也关系到医改能否实质性地推行下去。事实上,医生不愿站出来说话,积极地为中国医改献计献策存在着许多深层次的原因。我国长期滞后的公立医院事业单位管理从体制上规定的各级医生的工资水平过低。据一位县级医生介绍:一名将要为患者实施开颅手术的"高级大夫",进手术室第一件需要做的工作是约进来外面的私人理发师,把病人的头发全部剃光,理发师用15分钟左右可以挣到20块钱。医生呢? 如果这台手术是晚上12点以后推进手术室来的,脑外科手术短的做三四个小时,长的做到第二天早上,还得有四五个助手、护士。有人知道加班费是多少吗?一台手术给10块钱的加班费!如果病人是晚上12点之前推进来的,5块钱!你相信吗? 20块理发费并不是很高却是市场的真实价值。医生加班费10块钱是由政府行政机构在多年前定下来的,是定的太低而不是医生拿得太高。可以想象,如果这种体制制约下的价值缩水时刻包围在医者周围而又得不到改变,医生积极参与政府主导的各项医改将会是可以期待的吗?光华管理学院经济学的一位教授在一次座谈会上谈到:"进行制度改革,医生的工资不能寄望于政府来改变。给医生提高多少的工资提个提案,如果通过将是无法想象的事情!不仅从政治上行不通,从管理上行不通,财政上也受不了!""每个人都知道医生收入低,怎么提高待遇?必须有制度上的保障,希望千万不要寄托在靠行政机构给你定工资上。唯一的途径就是走世界上前人已经走过的路,给医生松绑,给他们一个创业的空间和平台。从整个社会的角度看,由于长期存在的"看病难"、"看病贵"问题,医生已经被推倒了矛盾的最前线。加上部分医生确实存在对病人态度冷漠、拿回扣、收红包等种种让老百姓诟病的行为,导致在社会的评价系统中,医生的形象较过去有较大回落甚至评价偏负面。某种程度上社会缺乏对负面现象的深层了解。正如有位学者说,难道中国这么多的医生开大处方是集体的道德沦丧?不能用监管不力或者道德的集体沦丧来解释这个社会现象。唯一的解释就是制度有问题。在这种大背景下,能站出来阐明自己利益为医改说话的医生不多、说真话的医生就更少!因为说假话随声符合,不愿意;说真话正本清源,挨板砖。干脆保持沉默最好!一位学者谈到:目前,公立医院的医生的定位是国家管理管制下的事业单位,我们的医生兜里面揣着俩本本,一个是红本本,一个是蓝本本。蓝本是决定了医生有没有技术能力,这是全世界都应该有的。还有一个红本本,没有经过本单位的同意不可以在院外提供白衣天使的服务工作。制度安排把医生手脚都拴死了。不解开这个制度束缚,所有所谓鼓励多点行医、理顺多级医院关系的医改政策难以真正落实,也难以倾听到真正的医生心声。医生声音的"缺席"不仅反映出医生因害怕而不敢出来表达自己的利益,而且极可能表现出对医改采取一种"消极"态度,这一方面会导致社会对医生的评价更低;另一方面,医生的"消极医疗"最终会传导到患者身上,从而受害的终将是病人。应该看到,医生的人力资本投资和形成周期之长,在社会各专业中几乎是无出其右的,而医生的工作也是以强度大、风险高著称。所以,让医生获得较高的合法收入理所当然。世界多数国家,医生都是社会上体面的职业,受人尊重,收入在社会各阶层中也居上。而目前在我国,医生的社会地位不仅不高,收入更比不上IT、金融以及一些垄断行业和公务员,与他们的付出和投入不成比例。造成合法收入低的原因其实很简单:IT市场化了,金融是垄断的,而医生的收入则是被改制后与国际接轨的公务员们制定的!中国医改的成功不可能缺少各级政府的主导。事实上几年的医改历程,我们也从来不难看到从中央到地方各级领导和医疗主管的身影、也正是他们在奏响着一个又一个医改主旋律。 然而,随着医改的深入,其实我们应该听到更多的是来自医改主体----医生的声音,那才是医改中的"中国好声音"!我们有理由相信,在中国医生"好声音"的背后俏俏走来的一定是政府和医生共同期待的患者满意。
医改关系到十几亿人民的健康福祉,是一个长期而艰巨的过程。公立医院是医疗卫生服务体系的主体,改得好不好将直接关乎到医改的成败。然而,目前公立医院改革里出现了"两头热、中间冷"——政府很热,老百姓也很热,但是医生很冷的状况。医务人员的积极性还远远未被调动起来,他们的真知灼见也还没有充分表达出来。而医生是实施医改的主要力量,没有广大医生的积极参与,"双向转诊"、"全科医生"、"降低医疗费用"、"提高医疗服务的满意度"等措施就很难落到实处,势必将影响医改的成败。解决如何调动医生参与医改的积极性的问题已刻不容缓。然而,医生"不积极"的问题到底出在哪呢?是制度缺失还是医生本身的问题?能充分调动医生积极性的医改应该是什么样子呢?刨根问底——谁该为医生的"不积极"行为买单?北京协和医院变态反应科主任尹佳认为,不是医生对医改方案漠不关心,而是长期以来,医生表达渠道不畅,合理诉求长期得不到重视和认同,于是他们宁愿选择在医改中缄默。医药卫生领域利益分配机制的扭曲"看了新医改方案,我觉得缺乏让医务人员激动起来的兴奋点",北京军区总医院呼吸科主任陈杭薇坦言。医疗领域出现的诸多问题、乱象,根子上乃是医药卫生领域的利益分配机制出现了扭曲。《2011年中国卫生人力发展报告》披露,医务人员平均每周工作时间为53.4小时,远超过每周40小时的法定劳动时间;平均每月要值7个夜班。同时,在医改推进的过程中,各医疗机构普遍开展预约诊疗服务,改善就医环境,优化诊疗流程,延长门诊时间,开通双休日及节假日门诊等活动。然而,县级公立医院改革目前局限在取消药品加成收入,破除"医药补医"机制,而在服务性收费方面几乎无任何进展,政府补贴又不到位,医生的劳动强度在不断加大,而收入又少的可怜,试想收入少得连养家糊口都不够的人,谈何工作积极性呢? 在市场经济条件下,医生也有养家糊口、改善生活的需求和愿望,在政府对医疗投入不足的情况下,医生和医院都有创收的压力和动力,而医生的收入又难以与其医疗服务有效挂钩,这就抑制了医生改善医疗服务的积极性。2.医患关系的紧张也影响了的医生工作的积极性。如今,医院血案遍布全国各省市,横跨村镇县市省城京都,仅在2012年1年内就发生了22起。医院血案罄竹难书,而伤情各异,有双目失明者,有断肢残废者,有被割喉者,甚至还有生殖器被损者,可谓触目惊心,惨不忍睹。医患关系的如此紧张让医务人员每天为自己的人身安全绷紧了神经,医务人员形容自己的状况为"吃的是草、挤的是奶、挨的是鞭子",如此紧张的工作环境如何让医生充分发挥积极性?3.医生受到约束,无创业的空间和平台。2009年9月,卫生部下发《关于医师多点执业有关问题的通知》。随后,广东、海南、云南、四川、北京、江苏等地相继展开医师多点执业试点。经过两年多试运行,2011年7月,卫生部决定将试点地区扩大至全国所有省份,同时降低门槛,将申请医师的资格由副高级以上降为中级以上。国家出台多点执业政策,是希望把大医院的优质资源引到基层和社区,也得到公众的广泛支持。然而三年过去,多点执业在各地普遍遇冷,不少省份申请人数不足百人,在一些城市甚至出现"零申请"。为何医生多点执业"叫好不叫座"?医生要实现多点执业,一般要通过医生个人申请、所在医院同意、卫生局登记注册3个步骤。在公立医院,需要院长审批的多点执业几乎等于形同虚设。因为医疗人才与技术是医院最大的竞争力,哪个院长愿意把优质资源无偿送到其他医院?况且,医生在科研、教学、学术职称评定上都由医院说了算;以后的医疗报销、退休工资等也都指望医院。一句话,拥有国有事业单位编制身份的公立医院医生,是"单位人"而非"社会人",公开要求多点执业权利,相当于用身份保障换执业自由,多数人不敢"冒险"。多点执业的政策执行起来真可谓"雷声大雨点小",完全没有实现其初衷。4.一些历史问题没也没有解决比如我们的医法,真的有必要把医生给患者看病,看成是潜在预谋犯罪,从开始医生就要为自己收集证据来免责么?有必要把主观是看病救命的医疗差错,定为中国最苛刻天价的制裁么?有必要把"患者不签字,医生就没权利救命"列入法典么?这是鼓励生命第一还是亵渎生命?总之,这是在医患关系恶化,政府当时不想、或无力解决问题时临时堵漏,照抄消法临时拼凑起来的垃圾法律,今天还有必要存在来限制治病救人么?由上不难看出,影响医生参与医改的积极性的因素是多方面的。医改是一项复杂的系统工程,需要统筹兼顾,通盘考虑,不能"头痛医头,脚痛医脚",否则就会顾此失彼,"按下葫芦浮起瓢"。如何扭转医生不积极的局面?作为医改实施的主力军,医生的热情和积极参与对医改的成功实施至关重要。而要激活医生热情和能量,需要社会各方面给予医生群体应有的尊重和呵护。作为医生期望得到的是尊严,而患者期望的是得到是良好的医疗服务,但如果医生灰头土脸、斯文扫地,患者的医疗服务又如何能切实得到保证?医改牵涉方方面面的利益,但医生和患者群体的利益调整应该是其中最核心、最应该得到明确的。1.建立体现技术劳务价值的激励机制。医疗是一个高风险的行业,收入必须能够体现医疗卫生工作者的技术劳务价值,使医疗卫生工作成为令人羡慕的职业。要加快推进基层医疗卫生机构绩效工资改革;对名医等特殊人才给予特殊待遇;落实对从事传染病等高风险岗位人员的待遇。与此同时,政府要完善基层医疗卫生机构和公立医院的补偿机制。如果让医务人员通过创收养活自己,只能把医务人员推向人民群众利益的对立面。完善绩效考核机制,要靠多劳多得,靠优劳优得。制定一个能够有效考核医疗卫生人员绩效的一个评价体系,还要制定若干个能落实到每一个医疗卫生人员日常工作中的指标,按照他的绩效来确定他的收入,打破大锅饭,拉开收入差距,以此鼓励先进,鞭策后进。此外,逐步转向"以技养医",体现医生的知识技能价值。2.改革人事管理制度,允许医生"多点执业"鼓励有资质的人员开办诊所或个体行医。在此需要主要强调医院的的作用。由于医院并不发自内心地支持本院医生多点执业,到本院注册就把自己放在医院的对立面了。因此医师多点执业亟待政策配套,包括解决医生第一执业点和第二职业点之间的利益分配和责任划分,以及多点执业带来的医疗责任风险等诸多难题。3.让医生参与管理工作。鼓励医生参政议政,不仅能有效地解决医院管理的问题,而且更利于医改更加的合理设计和成功实施。4、创造有利于执业发展的条件。要建立住院医师规范化培训制度,提供提高业务水平的机会,调动医务卫生工作者钻研技术、增长技能的积极性和主动性,最大限度地释放潜能,争取事业更大的发展。5.营造"尊医重卫"的社会环境。无论是在抗击非典,还是在汶川和玉树的抗震救灾中,广大医疗卫生工作者都表现出了不计代价、不计报酬的强烈责任感,这支队伍在关键时刻是可以依靠、可以信赖的。在日常工作中,他们中的大多数人也是爱岗敬业的。胡锦涛总书记和温家宝总理多次强调,要在全社会营造尊重医学科学、尊重医疗卫生工作人员的社会氛围,要求各级党委和政府关心和爱护广大医疗卫生工作者,热情帮助他们解决工作、学习、生活中的实际困难。李克强副总理在今年全国医药卫生系统表彰大会上指出,调动医药卫生人员的积极性,必须创造"尊医重卫"的社会环境,形成全社会关心卫生工作、支持卫生工作、参与卫生工作、开创卫生工作新的局面。6.完善法律规范,维护医生权益。细化和修订《职业医师法》,尤其应加强其中关于医生维权部分的解释,包括一生的人格定位、社会定位和职业性质。此外,要加强行业协会的建设。要从法律上赋予行业协会具体的权利、职责和义务,以行业协会的资料来规范医生的职业行为。只有内行管内行,才能管理到位。不能获得全国500万医生配合和支持的医疗改革,难以成功!总之,医改最终要由医生来执行,医生是撬动医改的"活"杠杆,只有让中国医生在医疗改革中受益,而不是一味牺牲、一味无偿奉献,中国的医疗改革才有成功获得成功。